出诊记事后续分解

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  话说【180620】出诊记事得到不少医生的关注和留言讨论,患者芳龄30已婚未孕,TCT:ASCUS,HPV:29.70pg/ml,HPV分型检测:52型+,行阴道镜检查。大部分医生的主流判断认为患者属于宫颈低度病变,建议行宫颈活检或随访观察。对于是否使用HPV进行随访监测则存在一些分歧意见。
  患者临床特征:
  1. 年轻未孕
  2. 宫颈双项筛查轻度异常
  3. 阴道镜检查低度异常
  4. 风险评估:缺乏高风险因素,细胞学不是HSIL,HPV不是16/18型,阴道镜所见不是高级别异常图像,所以属于低风险状态。
  5. 评估预后:病变进展风险低
  6. 最后病理诊断:鳞状上皮低度病变(CIN1)
  综合讨论意见分析:
  肉眼所见与涂醋酸溶液后阴道镜所见:
  出诊记事中第一张图片是肉眼所见,第二张图是涂醋酸溶液后阴道镜所见,这就是阴道镜放大观察的结果,肉眼所见充血红色的部位过去被误以为“糜烂”,其实是宫颈管粘膜柱状上皮的延伸表现,涂醋酸溶液后放大观察为均匀细小葡萄串样结构,是一种正常的生理表现,也是提示体内激素水平的一个反应,我们形容是“青春的表现”,现在称为柱状上皮移位。
  转化区的界定:
  转化区的辨认是阴道镜检查的关键,原始鳞柱交界和新鳞柱交界的划定和辨认,就可以清楚分辨出转化区位置,然后在转化区里面寻找是否有异常图像,原发的宫颈肿瘤都是起源于转化区。假如找不到鳞柱交界和转化区就称为不满意阴道镜所见。
肉眼所见
        醋酸白色上皮的鉴别:
  看见醋酸白色改变就需要进一步分辨其临床意义,到底属于正常、低级别异?;故歉呒侗鹨斐?,本案例中在转化区的12点部位有一片醋酸白色上皮,对于醋酸白色上皮的观察需要足够的时间动态观察,假如匆匆忙忙也许什么东西都看不见。我们可以看到这片醋酸白色上皮边缘模糊、平坦,呈半透明状,且在醋酸白色上皮表面缺乏点状血管等改变,这是一种低级别病变的阴道镜特征,甚至也许是鳞状上皮化生的表现,那么我们就不用太紧张了。
  活检取样的选择:
  既然看到了异常的阴道镜图像,是否需要活检,如何活检是考验阴道镜医生的智慧了,此时我们应该权衡利弊,综合评估其年龄、病史、筛查检验结果,因为醋酸白色上皮的阴道镜图像受诸多因素影响,我们眼睛所见是宫颈上皮对醋酸溶液作用的改变,这个改变主要受宫颈上皮的厚度影响,年龄和是否绝经有很大关系。假如是一位绝经多年患者,这种白色就已经是高级别病变的不二诊断;假如是妊娠期女性那么可能仅仅是一种鳞状化生的表现,该患者30岁,细胞学为ASCUS,所以考虑是低级别病变的可能。那么需要活检吗?活检可以得以明确诊断,活检需要多少个点?就在12点的部位已经足够了,此时是否需要增加P16免疫组化检测呢,考虑阴道镜下所见都需要低度病变与化生鉴别,估计病理观察也会出现同样困局,所以可以直接同时增加P16免疫组化,省去患者往返多次,假如阴道镜下已经看到明显的高级别异常图像就不需要增加P16免疫组化检测的。
  最后病理诊断:CIN1,P16免疫组化仅见小灶性游离上皮可疑阳性。
涂醋酸溶液后阴道镜所见
  临床处理原则:
  当最后病理提示为低级别病变,那么就可以按照低级别病变原则处理已经足够,不需要过度进行太多干预,但今后的随访观察仍然是需要与患者交代清楚的,随访仍然是细胞学和阴道镜为主,并可参考高危型HPV检测。
  看似简单的一个宫颈阴道镜检查,通过抽丝剥茧层层分析,可以将其病变性质、处理和预后有很好的评估,这就是每一个阴道镜检查过程需要的临床思考,所以阴道镜检查不能简单拍几张照片哦。

责任编辑: 希禾
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